محور تطبيقي مهم في الامتحان

TNR والاتفاقيات وحساب التعويض

لماذا لا يساوي التعويض دائماً نسبة من المبلغ المؤدى؟ وكيف تربط التعريفة الوطنية المرجعية بين المؤمن، هيئة التدبير ومقدم العلاج؟

1. المفاهيم الثلاثة التي يجب عدم خلطها

price_check

الثمن المؤدى

المبلغ الذي يطلبه مقدم العلاج ويؤديه المؤمن فعلياً.

balance

TNR

التعريفة الوطنية المرجعية: أساس حساب التعويض المتفق عليه لكل عمل أو خدمة.

percent

نسبة التغطية

النسبة القانونية المطبقة على أساس التعويض: 70% أو 80% أو 90% أو 100% حسب الخدمة.

القاعدة: التعويض = نسبة التغطية × أساس التعويض المقبول. الفرق بين الثمن المؤدى وTNR، إضافة إلى النسبة غير المغطاة، قد يبقى على عاتق المؤمن.

2. النسب الأساسية في AMO القطاع العام

الخدمة	نسبة التغطية	أساس الحساب	ملاحظة
الأدوية المقبول إرجاعها	70%	السعر العمومي أو السعر المرجعي المعتمد	يمكن اعتماد سعر الدواء الجنيس المرجعي.
العلاجات الخارجية	80%	TNR	استشارات، تحاليل، أشعة، أسنان، ترويض…
الاستشفاء والجراحة بالقطاع الخاص	90%	TNR	قد تتطلب التحمل والموافقة المسبقة.
الاستشفاء العمومي	100%	التعريفة المنظمة	داخل المؤسسات الصحية العمومية.
ALD/ALC وخدمات مكلفة محددة	إعفاء كلي أو جزئي	التعريفة أو السعر المرجعي	بعد الاعتراف بالمرض واحترام البروتوكول؛ 100% لا تعني دائماً 100% من الفاتورة الحرة.

3. أمثلة حسابية ⭐

استشارة طبية

المؤدى: 300 درهم
TNR المفترضة: 150 درهماً
النسبة: 80%

التعويض = 150 × 80% = 120 درهماً
الباقي الفعلي = 180 درهماً.

دواء

الأساس المقبول: 200 درهم
النسبة: 70%

التعويض = 200 × 70% = 140 درهماً
الحصة المتبقية = 60 درهماً.

استشفاء خاص

الفاتورة: 10,000 درهم
TNR المفترضة: 8,000 درهم
النسبة: 90%

التعويض = 8,000 × 90% = 7,200 درهم
الباقي الفعلي = 2,800 درهم.

الأرقام المرجعية في الأمثلة تعليمية لتوضيح طريقة الحساب؛ تُراجع TNR الفعلية لكل عمل في الاتفاقية أو المصنف الجاري به العمل.

4. الاتفاقيات الوطنية

ما هي؟

عقود وطنية تنظّم العلاقة بين هيئات تدبير AMO وممثلي مقدمي العلاجات، وتحدد التعريفات المرجعية وشروط الفوترة والتحمل والمراقبة.

من تشمل؟

الأطباء، أطباء الأسنان، المؤسسات الاستشفائية الخاصة، الصيادلة، البيولوجيين ومختلف المهن والمؤسسات المعنية.

المدة والتفاوض

تُبرم لمدة لا تقل عن ثلاث سنوات. تشرف الهيئة المنظمة على مفاوضاتها ويشارك فيها المدبرون وممثلو مقدمي العلاجات.

ماذا تضبط؟

TNR، التزامات الجودة، وثائق الفوترة، آجال الأداء، المراقبة الطبية، مساطر النزاع وحالات عدم احترام الاتفاقية.

5. Conventionnement وDéconventionnement

المفهوم	المعنى	الأثر
Conventionnement	انخراط مقدم العلاج في الاتفاقية الوطنية واحترام قواعدها.	يسهّل التحمل المباشر والفوترة وفق TNR.
Déconventionnement	إنهاء أو تعليق العلاقة الاتفاقية عند إخلال جسيم أو متكرر.	قد يتوقف الثالث المؤدي، دون أن يعني ذلك تلقائياً حرمان المؤمن من كل حق قانوني في الاسترجاع.
Tiers payant	الهيئة تؤدي حصتها مباشرة لمقدم العلاج.	المؤمن يؤدي فقط الجزء غير المغطى وفق شروط التحمل.

6. أخطاء شائعة في الامتحان

80% لا تعني 80% من الفاتورة، بل غالباً 80% من TNR.
100% لا تلغي دائماً الفارق بين الثمن المفوتر والتعريفة المرجعية.
التحمل المباشر ليس خدمة مجانية؛ تبقى حصة أو فروق محتملة على المؤمن.
الموافقة المسبقة لا تثبت أن كل مبلغ في الفاتورة قابل للتعويض.
التأمين التكميلي يمكن أن يغطي جزءاً من الباقي، لكنه منفصل عن AMO الأساسية.

✅ خلاصة للحفظ

TNR = أساس حساب، وليست بالضرورة الثمن المفروض فعلياً.
الباقي = الحصة غير المغطاة + الفرق المحتمل بين الثمن وTNR.
القطاع العام: 70% للأدوية، 80% للعلاجات الخارجية، 90% للاستشفاء الخاص و100% للاستشفاء العمومي وفق الضوابط.
الاتفاقية الوطنية تنظّم التعريفة والجودة والفوترة والمراقبة؛ مدتها الدنيا 3 سنوات.